Závazná přIhláška

Regenerační pobyt v termálu Velký Meder
Slovensko
13. 9. - 16. 9. 2012

Přihlášku vytiskněte  a pošlete poštou na adresu: CENTRUM HARMONIE BRNO,   Marie Šedivá
Mathonova 80, 613 00 Brno nebo ji předejde osobně  při některé z akcí či v hodině cvičení.

(vyplňte čitelně)

Titul:…………………   Jméno: ………………….  Příjmení: …………………………….

Datum narození:  ………………………   Č. OP/pasu: ………………………………….

 Zdravotní stav: …………………………………………………………………………….

Adresa: …………………………………………………………     PSČ: …………………

Telefon: ………………………………..       E-mail: ……………………………………….

Záloha ………,- Kč  zaplacena dne: ……………složenkou, převodem z účtu, hotově

(zaškrtněte)

Chci být ubytován(a) s: ……………………………………………………………………..

Doplatek …… € do …… € na místě.

Pojedu autem, mohu vzít  …….. osob.

Mám zájem o odvoz autem:  ANO    NE  (zaškrtněte)

Upozornění - v případě neúčasti za sebe naleznu náhradníka!

Datum: …………………………..           Podpis účastníka: ………………………………