Závazná přIhláška

Regenerační víkend v termálu Podhájská Slovensko
9. 3. – 11. 3. 2012

Přihlášku vytiskněte  a pošlete poštou na adresu: CENTRUM HARMONIE BRNO,   Marie Šedivá
Mathonova 80, 613 00 Brno nebo ji předejde osobně  při některé z akcí či v hodině cvičení.

(vyplňte čitelně)

Titul:…………………   Jméno: ………………….  Příjmení: …………………………….

Datum narození:  ………………………   Č. OP/pasu: ………………………………….

 Zdravotní stav: …………………………………………………………………………….

Adresa: …………………………………………………………     PSČ: …………………

Telefon: ………………………………..       E-mail: ……………………………………….

Kursovné 1200,- Kč  zaplaceno dne: …………………..
hotově nebo složenkou, převodem z účtu na účet: 134643845/0300 ,
jako VS uveďte číslo pasu nebo u OP datum narození - zaškrtněte.

Chci být ubytován(a) s: ……………………………………………………………………..

Pojedu autem, mohu vzít  …….. osob, přijedu na místo pobytu asi v ……. hodin..
Přijedu na místo pobytu autobusem nebo vlakem v ….. hodin.

Mám zájem o odvoz autem:  ANO    NE  (zaškrtněte)

Upozornění - v případě neúčasti za sebe naleznu náhradníka!

Datum: …………………………..           Podpis účastníka: ………………………………