Závazná přIhláška roku 2009 dne . .

Přihlášku odevzdejte osobně nebo pošlete poštou na adresu:
Marie Šedivá, CENTRUM HARMONIE BRNO, Mathonova 80, 613 00 Brno.

Název akce:…………………………………………..

(vyplňte čitelně)

Titul:…………………   Jméno: ………………….  Příjmení: …………………………….

Datum narození:  ………………………  Č. pasu nebo OP: ………………………….

 Zdravotní stav: …………………………………………………………………………….

Adresa: …………………………………………………………     PSČ: …………………

Telefon: ………………………………..       E-mail: ……………………………………….

Cena 450,- Kč  zaplacena dne: ……………složenkou, převodem z účtu, hotově

(zaškrtněte)

Chci sedět v autobuse ( kde a s kým):.…………………………………………………..

Datum: …………………………..           Podpis účastníka: ………………………………